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天津 5名婴儿感染致死调查 院方自检后称没问题(续)

15年前 [03-25 07:35 周三]
 
2009年03月25日 京华时报

视频截图

6名转诊自天津蓟县妇幼保健院的新生婴儿,5名在北京儿童医院死亡。3名在医院接受治疗的患儿,其疾病源于同一种病菌感染。

北京儿童医院的专家怀疑这是一起院内感染致死事件,而蓟县妇幼保健院坚称其自检结果为医院没有问题。

从出生到死亡,这些患儿来到世间不到10天。致他们死亡的病菌,究竟来源于何处?卫生部和有关专家的调查已在进行当中,诸多细节有待公布和解答。

5名新生儿的死亡

赵涵(音)是唯一的幸运儿。

躺在北京儿童医院的重症监护室里,刚刚出生10天的她,有可能逃过了人生的第一个劫难。

孩子的爸爸赵庆江,只能感谢老天保佑。

另外5个孩子和赵涵一样,是从蓟县妇幼保健院转诊过来的。他们都死了。

来到北京,并没有改变孩子的命运。听了医生的诊断,3个孩子的父母在急诊室就放弃了治疗。另外两个孩子死在了病房里。

赵庆江还记得3月15日晚11时,女儿赵涵的第一声啼哭,给他内心带来的震撼。

只不过,这种初为人父的喜悦太短暂。医生的一句话,打破了刚刚到来的幸福。

“孩子哭闹不停,很异常。”考虑到孩子可能缺氧窒息,医生随即将赵涵从产房送进新生儿病房的氧舱进行隔离救治。

这个位于医院二楼的新生儿病房,是蓟县两个新生儿病房之一。就在赵涵前后,有5个孩子被送进了该病房,包括比赵涵提前一个小时降生的同一病房的双胞胎姐妹。

治疗了两天,孩子的异常状况仍未好转。接连3天在这里陪护的奶奶发现孩子呼吸微弱,“快不行了”。

经询问,才知道医生为了使孩子停止哭闹、安静下来,对其注射了镇定剂。

18日上午,对医院的治疗水平已经失去信心的赵家人,要求将孩子转到北京儿童医院。

“我们的医生全程陪同他们到的北京。”蓟县妇幼保健院党组书记王连江说。

从3月17日到19日的3天时间里,先后有6名新生儿在家长的主动要求或者医院的建议下,从蓟县妇幼保健院的新生儿病房转到北京儿童医院就诊。

院内感染?

接诊的北京儿童医院医生发现这些孩子有很多相似的症状:精神状态差、发烧、出现皮疹和黄疸,很像“败血症”。

为了进一步确定感染源,医生对确定入院的3名患儿进行了血培养试验。检测结果没有出乎医生的预料:3名患儿均属革兰氏阴性菌感染,其中两名患儿感染了相同的一种革兰氏阴性菌——阴沟肠杆菌。

3名未在医院就诊的孩子感染源已无法确定,他们的尸体已被带走。北京儿童医院的太平间,最近并未收到来自天津的婴儿尸体。

转诊自同一医院的5名婴儿集中死亡,让事情敏感起来。北京儿童医院于20日将情况上报给北京市卫生局和卫生部。来自同一医院、同一时间相同病菌的感染致死,让北京儿童医院的专家们怀疑这是一起医院感染事件。

当日下午,卫生部和天津市卫生局的专家组就赶到蓟县妇幼保健院调查。

“专家都到了,我们才接到通知。”蓟县妇幼保健院党组书记王连江说,“他们把每个新生儿有可能接触到的物品都取了样,带到北京检测,并且封存了病历。”

在医院待了3天后,专家们陆续返回北京。23日,有媒体援引天津市卫生局新闻发言人的说法称,此次事件确定为院内感染。

对此,蓟县妇幼保健院党组书记王连江并不赞同,“目前,正式的调查结论还没出来,我们不认可院内感染的说法。”

医院的解释

王连江有自己的解释。就在“上面”的专家下来调查后,蓟县自己的卫生监督部门对妇幼保健院进行了一次自查,程序和上面专家的程序一模一样,“所有新生儿可能接触到的部分,我们都进行了取样检验”。

“我可以告诉你,完全没有问题。”王连江说。

如果不是院内感染,为何6名住在同一病房的新生儿,先后感染同一种病菌,集中发病?

对此,王连江说,这些孩子的感染途径有很多可能性,其中一个出生在乡下卫生院,生病后转过来。还有一个孩子还没到产房就生在了楼道里,另外一对剖腹产的双胞胎生下来就体弱,只有1800克和2400克。有个孩子宫内胎膜倒破,出现了粪染。

“这些情况都可能出现感染。”王连江说,至于集中发生,是因为医院将他们在同一时间转到了北京,所以特别显眼。

“以往也有个别胎儿因为感染死亡的情况,只不过没有这么集中。”王连江说,在蓟县妇幼保健院的历史上,没有发生过一例院内感染致死病例。

王连江举出证据,“和这批孩子同期住在新生儿病房的其他17个孩子并未出现任何问题,目前除一对龙凤双胞胎外,均已出院”。

院内感染在医学上有着严格的界定。据海淀医院儿科副主任医师冀英介绍,入院后48小时发生的感染,才可算作院内感染。如果在48小时前发病,则可能是其它感染。

王连江称,“6名患儿在新生儿病房的治疗时间,最长的不超过两天。”

6名患儿中,除一名在乡卫生院出生,其余5名均出生在蓟县妇幼保健院,并且在医院发病。“除了医院,孩子哪儿也没去过。”赵涵的父亲赵庆江说。

“除了新生儿病房,产房、手术室,都可能是发生感染的场所。”冀英称,即便是院内感染,具体的感染场所也需要确定。而从乡卫生院转诊而来的患儿,“关键看其入院时的入院诊断,是否记录了相关病症,如果是入院后发病,也不能排除院内感染的可能。”

这份关键的入院诊断,医院方面称已被卫生部的专家“冻结”,防止医院篡改记录。

蓟县妇幼保健院的新生儿病房出了事的蓟县妇幼保健院,表面看去依然平静。这座于去年9月才投入使用的二级医院,楼宇簇新。

“我们是蓟县条件最好的医院,附近的人生孩子,都到这里来。”王连江说。

这座蓟县条件最好的医院,拥有蓟县两个新生儿病房之一。这个此次感染致死事件中的关键场所,目前已空空荡荡,除了一对不愿出院的双胞胎,所有住在这里的新生儿都已离开。根据上面要求进行的整改正在进行,达标前将不再接受新的患儿。

“我们这个新生儿病房的消毒标准,都是按照北京儿童医院的流程标准要求的,医生都是从北京进修来的。”王连江说。

这两天一直待在北京儿童医院照顾赵涵的奶奶,却明显感到了两家医院的不同。

“我们那儿的新生婴儿病房,孩子都要家长自己照顾,进去也不需要换衣服、拖鞋,打开每个氧舱上的玻璃窗,就可以与婴儿亲密接触,旁边也没有医护人员看护。”赵涵的奶奶说,捏捏手、摸摸脚,每个人身上的细菌不都传给孩子了吗?

然而,站在北京儿童医院密闭式的新生儿重症监护室门外,和其他家长一样,她未被允许进入探视。

“新生儿病房的管理应该是相当严格的,家属应该是不能随便进入的,但这方面卫生部尚未有统一的管理规定。”冀英说,有的医院为了体现人性化,允许家属看护,这很可能造成感染。

对此,王连江说,“这次来的专家也给我们提出了意见,现在家属都不让进入新生儿病房了。”

上报和赔偿

直到3月20日下午专家来到医院,王连江才知道这次从医院转出的6名患儿引起了卫生部的关注。

蓟县卫生局孙副局长也在同一天知道妇幼保健院出了事,“卫生部通知了天津市卫生局,天津市卫生局通知我们,我们才知道。”

为何是层层传达,而不是层层上报?

王连江说,“在将孩子转出医院前,院方认为存在感染的情况,但不认为这是一起院内感染,所以没有上报。”

妇幼保健院5名患儿死亡的消息经媒体报道后,在小小的蓟县引起了波澜。一些此前在医院就诊致死的患儿家长看到消息后,纷纷来到医院讨要说法。

其中,并没有5名已经死亡孩子的家长。

事发后,蓟县相关部门已经召开会议,确定由县卫生局张轶国副局长牵头,研究相关政策,制定相应措施,并实行副局长包户制度,由张轶国局长包两户,一名局长包一户双胞胎,其余两名局长一人一户。17名同期住院患儿的情况,由妇幼保健院纪宝凤院长负责,实行日报制,每天将情况上报县政府,目前未发现感染情况。

已经在北京儿童医院就诊7天的赵涵,目前已经啼哭正常,而且可以吃下30毫升奶水。

爸爸赵庆江感到些许安慰。已经花光了3万元现金的他,前日找到了蓟县卫生局。昨天上午10点半,拿着当地卫生部门拨付的2万元“救命钱”,满嘴口疮的赵庆江和母亲又赶到了儿童医院。

虽然得到了卫生部门“全力救治”的保证,但排队在交费窗口外,赵庆江仍是愁容满面。医生告诉他,孩子要每年进行随访检查,包括神经科,会不会有后遗症目前不好说。这句话让他很难受。

关于患儿的赔偿,蓟县妇幼保健院目前只字未提。王连江说,“鉴定结果还没下来,一切都还不能确定。”

事件回述

6名新生儿

5名出生于妇幼保健院,1名在乡卫生院出生后窒息90分钟,转诊至妇幼保健院。

病情严重转院

于15日前后住进医院新生儿病房,因病情严重,自17日开始,分3天被送到北京市儿童医院就诊。

5人先后死亡

3名患儿家属在急诊室放弃治疗,3名患儿入院,其中两名入院后死亡,1名目前仍在监护中。 本报记者刘薇 李秋萌

 
天津蓟县新生儿死亡事件5名责任人受处分
2009年03月30日 人民网

人民网天津3月30日电 (记者陈杰 朱虹) 本网曾报道《天津蓟县妇幼保健院院内感染致5名患儿死亡》这一事件,29日有了对相关责任人的处理结果。

在查清事实的基础上,蓟县有关部门免去王新蓟县卫生局党委书记、局长职务,撤消其蓟县妇幼保健院院长职务;撤消王连江蓟县妇幼保健院党支部书记、副院长,蓟县卫生学校副校长、党支部委员职务;免去卢钱蓟县妇幼保健院医务科主任、贾立颖该院新生儿科主任、张建凤该院新生儿科护士长职务。

蓟县妇幼保健院发生院内感染后,国家卫生部和天津市委、市政府高度重视,迅速派出卫生部专家组和天津市专家组赶赴该院,做出了立即停止收治产妇和患儿的决定,全力救治住院患儿,逐一跟踪排查出院新生儿,迅速有效控制该院院内感染。蓟县县委、县政府切实做好稳定工作,及时落实死亡患儿补偿措施。

卫生部调查的初步结果认为,这一严重新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。专家组调查,蓟县妇幼保健院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求,不能保证手术安全。

目前,天津卫生系统正在按照天津市委、市政府举一反三、深刻吸取教训的要求,认真开展大排查,全面加强质量管理和进行整改,消除医疗安全隐患,确保不再发生类似问题。

石宣家庭教育

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